当前位置: 景洪市西双版纳万丰建材有限公司 蓝田砂石场“4·30”一般高处坠落 死亡事故调查报告
2023年4月30日09时30分许，位于景洪市嘎洒街道办事处曼勉社区曼海达目居民小组，西双版纳万丰建材有限公司蓝田砂石场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定,经市人民政府授权，由市应急管理局、市监察委、市检察院、市公安局、市总工会、嘎洒街道办事处等相关部门组成调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则，全面开展事故的调查处理工作。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
1.西双版纳万丰建材有限公司,法定代表人：王洪珠；住所：云南省西双版纳州景洪市大沙坝世纪金源碧景苑1*栋1***室；注册资本：贰仟万元整，统一社会信用代码：915328**********2H；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；营业期限：2023年03月29日至长期；经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物），非煤矿山矿产资源开发（除稀土、放射性矿产、钨）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：建筑用石加工，建筑用木料及木材组件加工，轻质建筑材料制造，新型建筑材料制造（不含危险化学品），建筑材料销售，建筑装饰材料销售，轻质建筑材料销售，建筑砌块制造，建筑砌块销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；法定代表人王洪珠上一年收入60000元。
2.该公司安全生产许可证编号为（西）FM安许证字〔2022〕022,单位名称：西双版纳万丰建材有限公司蓝田砂石场，主要负责人：王洪珠，单位地址：景洪市嘎洒镇曼海村。经济类型：有限责任公司，许可范围：建筑用花岗岩露天开采，有效期：2022年12月13日至2025年12月12日。
根据《西双版纳万丰建材有限公司蓝田砂石场（10.34万m?/a）露天采矿工程安全设施竣工验收报告》验收组意见，锯切工艺试验区采取的安全防范措施基本符合变更设计要求，同意该建设项目安全设施通过现场竣工验收。
3.该公司个人持证情况：（1）王洪珠持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》证号：350181**********02，人员类别：主要负责人，行业类别：金属非金属矿山（小型露天采石场），有效期限：2020-11-27至2023-11-26；（2）王为俊持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》证号：350181**********51，人员类别：安全生产管理人员，行业类别：金属非金属矿山（小型露天采石场），有效期限：2020-11-27至2023-11-26。
4.西双版纳万丰建材有限公司建立健全安全生产各项制度和操作规程情况：
（1）《安全生产责任制》；
（2）《安全管理制度》；
（3）《安全生产教育和培训计划》；
（4）《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制》；
（5）《生产安全事故应急救援预案》。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2023年4月30日09时30分左右，在西双版纳万丰建材有限公司蓝田砂石场锯切工艺作业平台上，苏云营驾驶装载机将锯切作业产出的废石料，从作业平台槽口处推落至近90米高陡边坡底部，因苏云营操作不当连同装载机一起坠落边坡底部。事故发生后附近作业人员立即报告安全员，安全员及相关负责人立即赶到现场救援，到达现场后发现苏云营已无生命体征。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，安全员及相关负责人立即赶到现场救援，将死者尸体从坠落点抬到距150米处平地安放。随即拨打了“110”电话，同时将事故情况报告景洪市应急管理局等有关部门，公安机关法医对死者尸体进行查验，确认死因后，丧葬单位车辆将死者尸体运送到殡仪馆安放贮存。
（三）事故造成的人员伤亡和善后处置
死者：苏云营，男，41岁，汉族，身份证号码：352201***********12，户籍：福建省宁德市蕉城区飞鸾镇梧埕村**号。
2023年5月4日，西双版纳万丰建材有限公司已与死者家属达成赔偿协议，各项赔偿金额130万元，善后工作已得到妥善处理。
三、事故现场勘验、尸体鉴定结论
（一）现场勘验情况：根据《现场勘验笔录》（景应急勘〔2023〕1号）勘验情况：1.事故发生地点位于蓝田砂石场作业边坡左侧，边坡高约近90米，呈垂直一面墙状态；2.边坡底坡面上坠落点有一台装载机，损坏程度严重，机身严重变形；3.装载机右上侧约10米位置，掉落一块1000x300mm黄色铁皮，经现场人员指认为装载机第一坠落点，死者从该点位置移出；4.距装载机落点约150米，摆放死者尸体（见照片）；5.高约90米处为宽阔的作业平台，高陡边坡与作业平台交界处未设置安全警示标志、安全警示线；作业平台边界有一凹型槽口，是用于装载机推落花岗岩废料的口子；凹型槽口有约8米弧形车轮痕迹，事故装载机从该槽口坠落。
（二）车辆安全技术鉴定情况：根据云南云通司法鉴定中心《车辆安全技术鉴定意见书》（云通司鉴中心〔2023〕车鉴字第02099号）鉴定意见：1、该车发生事故时转向系统功能有效；2、该车发生事故时制动系统功能有效；3、未检见该车的机械故障。
（三）景洪市公安司法鉴定中心《死亡证明》：苏云营，男，汉族，身份证号码：352201***********12，户籍地址：福建省宁德市蕉城区飞鸾镇梧埕村**号。2023年4月30日9时30分许，在景洪市嘎洒街道曼勉社区曼海达目内的西双版纳万丰建材有限公司蓝田石场有一人在驾驶装载机作业时，驾驶人员随装载机从山坡坠落损伤死亡。接到指令后，景洪市公安局嘎洒派出所民警到达现场调查处置。经调查，死者系苏云营。云南省景洪市公安司法鉴定中心技术民警到达现场勘验，根据现场现场勘验及尸表检验，结合调查情况，苏云营符合高坠、挤压损伤死亡特征。
四、事故发生的原因及性质
（三）直接原因：
1.经查，苏云营未经操作装载机专门技术培训，不熟悉岗位操作技术规程，造成操作装载机不当坠落高陡边坡；生产经营单位未按照《西双版纳万丰建材有限公司蓝田砂石场（10.34万m?/a）露天采矿工程安全设施竣工验收报告》验收组提出意见：完善锯切工艺试验平台防护栏设置，造成作业平台无防护栏、无警示标志、无警戒线等防护设施，造成作业环境不具备安全生产条件。是本起事故发生的直接原因。
（四）间接原因：
1.西双版纳万丰建材有限公司未按法定要求落实生产安全事故隐患排查治理制度，未组织建立并落实新工艺安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，采取技术、管理措施、及时发现并消除事故隐患；未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局第80号令）第十七条规定，采用新工艺未对从业人员进行专门安全技术培训，从业人员未熟练掌握本岗位操作技能，导致事故发生，是本起发生的间接原因。
2.西双版纳万丰建材有限公司主要负责人王洪珠，不熟悉本单位安全生产工作，未履行安全生产法定职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致本起事故发生的间接原因。
（五）事故性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，通过调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理意见
根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应责任，并提出如下处理建议：
（一）苏云营（死者）未经操作装载机专门技术培训，不熟悉岗位操作技术规程，造成操作装载机不当坠落高陡边坡，造成本起事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，因此对该起事故负有直接责任，鉴于苏云营已经死亡，免于责任追究。
（二）王洪珠作为西双版纳万丰建材有限公司主要负责人，不熟悉本单位安全生产工作，未履行安全生产法定职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五项的规定，对事故发生负有管理责任。建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，给予王洪珠处罚款人民币大写贰万肆仟元整（?24000.00元）的行政处罚。
（三）西双版纳万丰建材有限公司未按法定要求组织建立并落实新工艺安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，采取技术、管理措施、及时发现并消除事故隐患；未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局第80号令）第十七条规定，采用新工艺未对从业人员进行专门安全技术培训，从业人员未熟练掌握本岗位操作技能，导致事故发生。未在有较大危险因素的生产场所设置安全警示标志。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款的规定，因此对该起事故负有管理责任，应当进行责任追究。建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，给予西双版纳万丰建材有限公司
处罚款人民币大写叁拾叁万元整（?330000.00元）的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）西双版纳万丰建材有限公司的主要负责人，要全面熟悉掌控本单位安全生产工作，全面履行安全生产工作法定职责，组织建立并落实新工艺安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对作业场所进行督促、检查，及时发现并消除作业现场各类安全隐患；有效开展安全生产教育培训，从业人员掌握本职工作安全生产知识，熟练掌握安全生产技能。避免类似事故再次发生。
（二）有关监管部门督促西双版纳万丰建材有限公司要落实《西双版纳万丰建材有限公司蓝田砂石场（10.34万m?/a）露天采矿工程安全设施竣工验收报告》验收组建议：1.锯切工艺试验区应落实变更设计提出的安全防范措施，设置锯切工艺试验平台防护栏，在试验区高陡边坡下部入口处设置封堵，禁止人员、设备进入；2.对锯切工艺试验区从业人员进行专门的安全生产教育和培训；3.督促企业试验成功正式开场前，重新委托有资质单位编制安全设施设计并报审、报备。
（三）西双版纳万丰建材有限公司要举一反三，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，全面开展事故隐患排查治理，消除作业现场各类安全隐患；加强对从业人员安全生产经营培训，督促现场作业人员严格执行本单位制定的安全操作规程和规章制度，杜绝作业人员“三违”行为的发生，保障本单位安全生产工作平稳运行。
景洪市“4.30”高处坠落死亡事故调查组 2023年6月28日